7 de marzo de 2021
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¿Qué hacer con la salud, caída la Emergencia?

27 de abril de 2010
27 de abril de 2010

hospital de caldas
Foto imageshack.us

El contragolpe

Si fuera por la gravedad de la situación financiera del sector salud, la Corte Constitucional no habría vacilado en legitimar la Emergencia Social. En reconocimiento de esta situación crítica, su sentencia del pasado 15 de abril dejó vivos los nuevos impuestos hasta el mes de diciembre.

Con todo -para infortunio del Ministro y sus "teresas tonos" pero para fortuna de médicos y pacientes- la Constitución exigía que los hechos, además de ser graves, fueran "sobrevinientes" (como el terremoto de Haití) y que el siniestro no pudiera ser atendido mediante mecanismos ordinarios, como habría sido una ley tramitada ante el Congreso. Para colmo de males (o de bienes) fue tan extensa e intensa la protesta contra los decretos que el Presidente Uribe -quizás por primera vez- sintió que las encuestas no le favorecían: el "Estado de opinión" se volvió en contra suya y anunció el contragolpe que los magistrados en efecto consumaron con su voto unánime sobre la inexequibilidad de la Emergencia.

Seguramente el gremio médico y los pacientes, al igual que los hospitales y los municipios, han sentido como suyas las palabras de Alci Acosta: "Ahora verás lo que es tener las alas rotas/Ahora sabrás lo que es llorar por la derrota/Lo que me trajo tu maldad no tiene nombre/Pero ha llegado, sin piedad, el contragolpe".

Sin embargo nadie puede cantar victoria porque el "Plan B" comenzó a operar de inmediato y la pelota pasa ahora al Congreso con proyectos de ley que buscarán restablecer los decretos derogados, exceptuando el "sorprendente" raponazo a las cesantías de los pacientes y las "mal entendidas" sanciones a los médicos por prescribir tratamientos o remedios (el señor Presidente firmó esos decretos a ojos cerrados porque -como todos sabemos- su gobierno se distingue por la gran autonomía de los ministros y por la no interferencia del Presidente en los asuntos propios de cada cartera).

Los proyectos de ley buscarán además mantener la batería de impuestos al vicio, que fue el mayor acierto de la Emergencia. Aunque no creo yo que el Congreso mejore los decretos en este aspecto crítico y que no se doblegue ante las presiones y los "regalitos" que no van a faltar de parte de "La Gata", de los sudafricanos, de la Philips Morris, de los políticos concesionarios de las licoreras departamentales y, en fin, de cuanta mafia hay detrás de cada vicio. Menos ahora que estas mafias   cuentan con el apoyo perfumado de los economistas "pequeñoburgueses", quienes no dejan de lanzar diatribas contra los "regresivos" impuestos indirectos que han de pagar los "pobres" fumadores, bebedores y apostadores, agravando así la  "inequidad" que sí afecta a las personas que no fuman, que no beben o no apuestan. ¡Dios quiera que éstas sean sólo conjeturas mías y que muy pronto tenga que retractarme de lo dicho!

De la que se salvaron los médicos

No hay peor cuña que la del mismo palo y las increíbles sanciones a los médicos por ejercer su oficio fueron ideadas por otros médicos (el Ministro, Teresa Tono y los del Centro de Gestión Hospitalaria son galenos titulados).

Pero del negocio de la salud también se lucran las EPS, los laboratorios, los centros de diagnóstico, los vendedores de tecnología y en algunos casos las clínicas y hospitales, o hasta las lavanderías que procesan sábanas de los hospitales. Por eso mismo un consultor "no médico" habría buscado métodos distintos para "racionalizar" o controlar los costos: en vez de prohibir que el galeno recete lo que en su opinión profesional sea necesario, el consultor habría aconsejado por ejemplo que en casos extremos se sancione a la institución ordenadora del gasto, es decir a la EPS o la IPS. O habría sugerido que por lo menos se eliminen de tajo las contrataciones que estimulan la práctica de un examen de laboratorio, un medicamento, una intervención o un procedimiento innecesario o inútil pero bien remunerado (son las contrataciones que en argot se conocen como "Mapipos", o   propios del Manual de Procedimientos y Actividades del POS). Para este efecto sería necesario establecer la capitación y el pago por evento dentro de presupuestos preestablecidos según los "conjuntos de prestaciones", como los denomina la Organización Panamericana de la Salud[1]. Este método ya fue sugerido por el Banco Mundial desde 1993 en su célebre informe "Invertir en Salud", donde predice la muerte de los sistemas que no acogieran el consejo. Es más: el ISS elaboró un manual de tarifas integrales para 100 conjuntos o "grupos de atención" (aunque poco lo usó) y ya tenemos un instrumento idóneo para contratar y ahorrar costos transfiriendo parte del riesgo al prestador pero transfiriendo también parte de la utilidad.

A propósito. Se sabe que en Estados Unidos el gasto en salud pasó del 8% al 17% del PIB en los últimos años, pero la esperanza de vida casi no aumentó y hoy es más baja que en Cuba o en China. De aquí podría inferirse que el sistema privado no vendía "soluciones de salud" sino medicamentos, prótesis, tratamientos estéticos, tecnología, hotelería, seguros y mil formas de hacer las cosas para poder cobrar más, gastar más, tener más utilidad pero sin beneficiar la salud. Estados Unidos es la prueba de que mayor costo no es igual a más cobertura o más salud: de aquí la oposición cerrada a la reforma Obama.

El sistema colombiano desafortunadamente está hecho para que ganen los propietarios de EPS e IPS (o su red periférica interconectada) pero no ganen los pacientes y los médicos -o al menos el promedio de los médicos y trabajadores de la salud. Si así lo quisieran, los médicos podrían abaratar el funcionamiento del sistema, haciendo prevención y promoción que eviten la enfermedad, su agravamiento o la muerte prevenible, y escogiendo los procedimientos o tecnologías eficaces pero sin sobrecostos (no siempre lo más caro es lo mejor). Tales ahorros sin embargo generarían utilidades que hoy se embolsillan las EPS y las IPS, dado lo cual hay que adoptar incentivos para que el médico ayude a ahorrar -por supuesto sin faltas a la ética profesional. Mientras la salud siga siendo una actividad mercantil ese incentivo se llama "participación en las utilidades de las EPS y las IPS".

… y hay otras alternativas que ayudan a economizar pero que dañan "los negocios" de algunos y han sido rechazadas sistemáticamente en proyectos de ley. Por ejemplo el control de precios de los medicamentos o la creación de un "fondo de alto costo" que habría salvado al ISS si lo hubieran incluido en la ley 1122 de 2007; tal vez ahora el fondo pueda salvar a la nueva EPS y evitar el adefesio que lleva los decretos de Emergencia que se bautizaron como "Fondo de Prestaciones Excepcionales en Salud" (FONPRES)… Sólo que habría que esperar un Ministro de "Salud" que sepa menos de negocios y algo de matemáticas y de cibernética o ciencia del control.

Qué esperar del Congreso y del Plan "B"

En lugar del "sacamicas" de un Ejecutivo cuya ineptitud en materia de salud quedó bien demostrada en la Emergencia, habría un "congreso admirable" si los parlamentarios adoptaran unas medidas sencillas pero de gran impacto, como decir:

1. Mejorar los impuestos al vicio, para lo cual bastaría con seguir las recomendaciones de Fedesarrollo y de la Misión de Fortalecimiento de los Departamentos. De esta manera se recaudarían $1.5 billones anuales adicionales en vez de el medio billón más propuesto en la emergencia -es decir, tres veces más. Esto implica cobrar a los vinos, licores y cervezas una cuota fija por cada grado de alcohol, y un 16% de IVA adicional que recaiga por igual sobre licores nacionales y extranjeros. También implica igualar los impuestos sobre cigarrillos nacionales y extranjeros; pero no nivelar por lo bajo como se hizo esta vez (pues se redujo la tarifa sobre los importados) sino nivelar por lo alto (o subir la tarifa sobre los cigarrillos nacionales). Implica cobrar el IVA del 16% sobre todos los juegos, sin importar su denominación. E implica cobrar el IVA a las gaseosas, quitándole al doctor Ardila Lule la obligación moral de hacer tantas donaciones a clínicas y hospitales.

2. Crear un fondo de alto costo, manejado por las propias EPS, financiado con los nuevos impuestos y con contribuciones estandarizadas de las EPS. El modelo es el fondo-cuenta que existe ya para el tratamiento de la diálisis y el cual no solamente paga por curación sino por prevención. Pero además ese fondo debe tener una cuenta para pagar los medicamentos de alto costo y otra cuenta para las demás prestaciones excepcionales -sin necesidad de construir un esperpento como el FONPRES con tecno-burocracia propia, o de poner a CAPRECOM, de tan dudosa eficiencia, a comprar medicamentos de alto costo (quizás el PDA ya haya aprendido que, al sumarse al Ministro Palacio en el trámite de la Ley 1122 para impedir la creación del fondo enterró definitivamente al ISS).

3. Diseñar y adoptar un sistema de incentivos para que los médicos, enfermeras, odontólogos, laboratorios y demás profesionales de la salud se decidan a hacer prevención y promoción y a escoger medios de atención eficaces y económicos (como dicen los técnicos, más costo-eficientes) haciendo que ellos se beneficien de las utilidades que estos ahorros implican para el sistema; sin faltar a la ética y propiciando una buena atención con soluciones reales a la enfermedad y a la muerte evitable. Yo propondría que se les asigne el 20% de las utilidades, bien sea que estas se produzcan en las EPS, en la IPS o en los laboratorios y demás eslabones de la cadena.

4. Otra opción es reformar el artículo 48 de la Constitución que autorizó la adopción de la Ley 100. Pero ese es un tema de otra envergadura.

 Magister en Administración Pública, CIDE, México. Fue director administrativo de la Asamblea Constituyente de 1991 y Secretario General del Fondo Nacional Hospitalario, consultor internacional, investigador, docente universitario y autor de varios libros y artículos especializados. \n [email protected] Esta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla



[1] En Estados Unidos se conocen como DRG, o guías de atención asociadas con grupos de diagnóstico.